Desde el 1 de julio de 2009, una ley de Medicare ha dificultado que los reclamantes, demandantes y demandados lleguen a un acuerdo en las reclamaciones por lesiones personales. Ahora, más que nunca, un reclamante lesionado necesita contratar a un abogado demandante con experiencia que pueda adoptar estos nuevos procedimientos y maniobrar a través de ellos para que los derechos y beneficios de Medicare de los reclamantes estén protegidos y al mismo tiempo obtener el mejor acuerdo posible de manera oportuna.
¿Qué tiene que ver Medicare con un reclamo por lesiones personales?
Dejame explicar. Medicare es un programa federal que paga una parte de los gastos médicos y las hospitalizaciones de las personas elegibles. Medicare no paga la atención prolongada ni los medicamentos recetados. Medicare puede estar involucrado si tiene un reclamo por lesiones personales de varias maneras, incluso si aún no está recibiendo los beneficios de Medicare. Si es beneficiario de Medicare o SSD, o puede serlo pronto, tenga mucho cuidado con el tipo de abogado que contrata para que lo represente en un reclamo por lesiones personales porque el sistema está cambiando y las reglas están cambiando. La legislación desde hace algunos años hasta el presente muestra que el papel de Medicare ha evolucionado, está evolucionando y el interés de Medicare debe abordarse en todos los acuerdos de responsabilidad. Si su abogado no maneja este aspecto de su reclamo correctamente, su acuerdo fácilmente podría demorar meses más, su parte de los fondos del acuerdo puede no estar protegida, puede ser descalificado para recibir beneficios de Medicare más adelante y puede estar sujeto a multas y sanciones.
La ley federal exige que Medicare sea el pagador secundario siempre que otro plan o seguro de salud, según se define en la Ley de Medicare, también brinde cobertura para los servicios del beneficiario. Sin embargo, las regulaciones de Medicare establecen que si no se espera un pago puntual de este plan o aseguradora, Medicare pagará. En estos casos, cualquier pago realizado por Medicare se considera "condicional" y Medicare tiene derecho a solicitar recuperación (reembolso) de cualquier acuerdo por lo que Medicare ha pagado. En realidad, la ley crea un “gravamen” contra los fondos del acuerdo que se aplica al reclamante, al abogado del reclamante y a la compañía de seguros. Las compañías de seguros de responsabilidad pueden ser consideradas responsables incluso después de haber resuelto el caso, por lo que desean conservar los cheques del acuerdo hasta que se les garantice que el reclamante lesionado y/o sus abogados devuelven los gravámenes de Medicare del demandante.
¿Por qué tanto alboroto? Medicare se ha convertido en una parte cada vez mayor del presupuesto federal cada año a medida que los costos médicos siguen aumentando. En el clima económico actual, el Congreso está buscando todas las formas de reducir el costo del programa Medicare, y una forma es asegurarse de que Medicare recupere los pagos que haya realizado por tratamientos médicos por lesiones causadas por otra persona y por lo que la persona lesionada se recuperará. Además, el Congreso quiere asegurarse de que si un acuerdo es por lesiones que requerirán tratamiento médico en el futuro, el costo de ese tratamiento médico futuro no se transfiera a Medicare.
Escribo este blog para el cliente potencial que necesita, desde el principio, ser educado sobre el papel de Medicare en su acuerdo por lesiones personales. Al principio, es fundamental evitar malentendidos o consecuencias inesperadas que resulten de no proteger los intereses de Medicare.
Las reglas de los juegos de cumplimiento de Medicare están cambiando para todos. Los abogados de los demandantes enfrentan regulaciones federales nuevas y cada vez más complejas para garantizar no solo que sus clientes obtengan un buen acuerdo, sino también que los beneficios de Medicare de sus clientes estén debidamente protegidos.
El papel de los abogados de los demandantes en la resolución de casos relacionados con Medicare está evolucionando. Con la nueva ley de Medicare y todos sus problemas de Medicare relacionados con los acuerdos, lo que se necesita es un enfoque proactivo en lugar de reactivo. Como reclamante lesionado, debe asegurarse de tener una firma que pueda manejar este proceso.
Por lo tanto, si usted es un reclamante / demandante que se lesionó sin culpa suya y está buscando contratar a un bufete de abogados para que lo represente, considere lo siguiente con respecto a Medicare y la discapacidad del Seguro Social (SSD o SSDI):
- ¿Alguna vez ha sido beneficiario de Medicare?
- ¿Recibe actualmente Medicare?
- ¿Recibe actualmente beneficios por discapacidad del Seguro Social?
- ¿Ha solicitado Medicare o solicitado la discapacidad del Seguro Social?
- ¿Se encuentra en la etapa final de la insuficiencia renal?
- ¿Es elegible para los beneficios de Medicare dentro de los próximos 30 meses?
Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es afirmativa, dependiendo de si tiene o no seguro médico o un proveedor de atención médica que lo tratará por sus lesiones como resultado del accidente, se tendrá en cuenta el papel que Medicare pagará en su salud personal. caso de lesiones.
El objetivo básico de la Ley de Extensión de Medicare y la Ley de Discapacidad del Seguro Social es asegurarse de que ninguna de las partes de un acuerdo esté tratando de transferir a Medicare la responsabilidad del pago de los gastos médicos para el tratamiento de las lesiones sufridas como resultado de un accidente. . Si recibe un acuerdo, la ley de Medicare asume que el acuerdo incluye gastos médicos y cualquier gasto médico futuro esperado que esté o pueda estar cubierto por Medicare. Y Medicare quiere que le devuelvan su dinero.
La Ley del Seguro Social (Sección 1862 (b) (2) (A) (ii)) prohíbe el pago de servicios por parte de Medicare en la medida en que el pago se haya realizado o se pueda esperar razonablemente que se realice “sin demora” bajo el seguro de responsabilidad. Cada vez que un acuerdo, sentencia o adjudicación proporciona fondos para servicios médicos futuros, se puede esperar razonablemente que esos fondos estén disponibles para pagar servicios futuros relacionados con lo que se reclamó y / o se liberó en la conciliación, sentencia o adjudicación. Por lo tanto, no se debe facturar a Medicare por servicios futuros hasta que esos fondos se agoten mediante pagos a proveedores que de otro modo estarían cubiertos por Medicare.
En 2007, se aprobó y promulgó la Ley de Extensión de Medicare, Medicaid y SCHIP (en adelante, “Ley de Extensión”) en parte para proteger a Medicare cuando la resolución de un reclamo por lesiones corporales implica la liberación de todos los reclamos futuros y el presunto individuo lesionado es es un beneficiario actual de Medicare o tiene el potencial de tener derecho a los beneficios de beneficiario de Medicare dentro de los 30 meses posteriores a la fecha del acuerdo. Esta Ley requiere que la compañía de seguros del demandado (parte liberada) informe todos esos acuerdos dentro de un tiempo establecido por el Secretario de Salud y Servicios Humanos. La Ley también exige que la compañía de seguros determine si el reclamante es (o será, en los próximos 30 meses) beneficiario de Medicare. Esta ley aún está evolucionando y esas pautas de presentación de informes aún no se han promulgado. Debido en parte a la confusión sobre la ley, la fecha límite para comenzar a realizar estos informes se ha pospuesto varias veces.
Si Medicare no está protegido según lo establecido en la Ley de extensión, Medicare puede suspender todos los beneficios disponibles para el reclamante lesionado. Según la Ley de extensión, si Medicare no está protegido, puede solicitar el reembolso de pagos pasados o futuros del reclamante / demandante, de la aseguradora o del abogado del demandante. La ley establece que los intereses de Medicare deben tenerse en cuenta en el acuerdo.
Por último, si es beneficiario de Medicare y ha realizado pagos condicionales, debe comprobar que se hayan pagado a Medicare los pagos condicionales por gastos médicos y de recetas relacionados con el accidente. El pago generalmente proviene de sus documentos de liquidación o de su adjudicación o sentencia. (La Ley también permite que la compañía de seguros reembolse a Medicare directamente por esos pagos condicionales en la cantidad especificada o la cantidad negociada de los ingresos del acuerdo. Sin embargo, según la ley de Virginia, la aseguradora puede ser considerada un "voluntario" si realiza un pago directo y es posible que no se les acredite por estos pagos en el acuerdo, por lo que prácticamente todas las aseguradoras confían en el reclamante o en el abogado del reclamante para realizar estos pagos, y les exigen que lo hagan).
Si recibe pagos médicos o condicionales de Medicare y necesita tratamiento médico en el futuro, entonces usted y su abogado deben apartar los costos de ese tratamiento futuro para que no se espere que Medicare pague el tratamiento y los medicamentos del accidente. Calcular el monto de esta futura “reserva” puede ser un proceso complicado.
Incluso calcular el monto del reembolso de las facturas médicas ya pagadas puede ser largo y tedioso. Primero, su abogado tiene que conciliar la lista de pagos reclamados de Medicare con las facturas del tratamiento por las lesiones relacionadas con el reclamo, para verificar que todas las facturas del tratamiento por las que Medicare desea que se le reembolse son, de hecho, por tratamientos relacionados con la accidente. De lo contrario, el abogado tiene que notificar a Medicare para que elimine el tratamiento no relacionado y enviar registros médicos que demuestren que no está relacionado con el accidente, y luego Medicare tiene que eliminar los cargos por tratamiento no relacionado de la documentación de pago condicional. Una vez que se haya verificado la lista de cargos reembolsables, se debe proporcionar a Medicare información adicional sobre el acuerdo. Luego, Medicare calcula cuál es la cantidad de reembolso requerida, y esa es la línea que debe reembolsarse del acuerdo.
Las leyes y regulaciones de Medicare continúan evolucionando, y casi todos los días se redactan nuevas leyes y regulaciones. Las sanciones por no cumplir con las leyes de Medicare pueden ser severas. Uno de los desafíos para un abogado de lesiones personales es tratar de mantenerse al tanto de estos cambios para proteger a los clientes. En Allen and Allen, trabajamos arduamente para familiarizarnos con los últimos requisitos de Medicare y estamos dedicados a lograr los mejores resultados posibles para nuestros clientes.
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